PATHOLOGIE: CANCER DU SEIN

Cancer féminin le plus fréquent, car la probabilité de développer un cancer du sein durant la vie d’une femme est de 10%.
Les facteurs de risque sont l’age, les antécédents familiaux (en dehors des formes génétiques) et l’existence d’un terrain qu’est l’hyperplasie atypique ou non.
Il peut etre CANALAIRE ou LOBULAIRE, INVASIF ou IN SITU (debutant).
La forme la plus commune est le CARCINOME CANALAIRE INVASIF(80%).
Le CARCINOME LOBULAIRE INVASIF est rare (4%) mais volontiers multifocal et bilatéral.

LE DIAGNOSTIC repose sur un TREPIED CLINQUE, RADIOLOGIQUE ET CYTO-HISTOLOGIQUE (cf diagnostic rapide en consultation)
Les signes péjoratifs sont la perception d’un nodule dur et irrégulier, indolore, pouvant s’accompagner de signes inflammatoires ou d’une rétraction cutanée ou du mammelon, ou d’un écoulement sanglant mammelonnaire?
Mais L’EXAMEN peut être NORMAL

Les critères de qualité actuels de la mammographie font appel à la numérisation et la classification actuelle est celle de l’ACR (allant de ACR1= normal à ACR5= très suspect de cancer)
L’echographie mammaire de complément peut être très utile surtout dans les seins très blancs à la mammographie ou en cas de discordance radio-clinique. (L’IRM peut également être utile dans ce cas)

Les examens cytologiques (cytoponction) et histologiques (biopsies) sous echographie lorsque le nodule est visible ou stereotaxiques lorsqu’il s’agit de microcalcifications confirment ou non le diagnostic.

Dans certains cas, une biopsie chirurgicale est la seule façon de conclure (lorsque les calcifications sont difficiles d’accès en radiologie par exemple ou lorsqu’il y a discordance)

Losque le DIAGNOSTIC de CANCER est posé avec certitude :

Un BILAN D’EXTENSION est systématique comportant une radiographie pulmonaire, une scintigraphie des os et une echographie de l’abdomen et du pelvis et une PRISE EN CHARGE est proposée ,après discussion du dossier par tous les intervenants (chirurgien, radiologue, oncologue, ...) :

1/LA CHIRURGIE est souvent la première étape du traitement (cf techniques chirurgicales)
Le traitement CONSERVATEUR est souvent possible mais implique que le risque de récidive ne soit pas trop élevé et que le resultat esthétique soit satisfaisant donc que le volume de la tumeur ne soit pas trop important. Il fait appel dans certains cas à des techniques d’ONCOPLASTIE.
Le traitement radical qu’est la MASTECTOMIE est reservée aux cas ou la qualité de l’exerese chirurgicale n’est pas compatible avec un bon resultat esthetique ou dans le cas de cancers multiples ou en cas de recidive.
Il comporte egalement l’exerese des ganglions de l’aisselle qui peut être limitée.

2/LA CHIMIOTHERAPIE
Elle est indiquée lorsque le risque de métastases est important selon certains critères (âge, taille de la tumeur, envahissement des ganglions, grade,...)
Elle débute en général 4 semaines après la chirurgie et fait appel à deux types de protocoles (a base d’ANTHRACYCLINES et de TAXANES) sur une durée de 4 mois ½ à 6 mois (6 à 8 cycles toutes les trois semaines)
Elle se fait en hopital de jour après pose d’une chambre implantable qui est un petit boitier posé sous la peau et relié à un catheter, à travers lequel les produits sont injectés.
Les effets secondaires sont très variables en fonction des produits utilisés et de la tolérance individuelle à ceux-ci.
Leur toxicité est REVERSIBLE c'est-à-dire qu’elle s’arrête à l’arrêt du traitement et peut être attenuée par certains procédés et médicaments.
Il s’agit surtout de nausées et vomissemnts, de chute de cheveux (des shampoings doux peuvent être utilisés, le casque réfrigérant peut s’appliquer sur cheveux mouillés 15mns avant le debut de la perfusion et être porté pendant la durée de celle-ci et aténuer ce problème.
La perruque est prescrite et remboursée en partie), de troubles digestifs, d’atteinte des ongles, de diminution des globules blancs ,...
Les effets plus tardifs peuvent etre cardiaques (<2%), menopause précoce, prise de poids et des neuropathies sensitives avec les taxanes .

L’oncotype est un examen genomique effectué sur la tumeur après exerese chirurgicale  qui peut être proposé dans certaines situations « intermediaires » afin de déterminer le reel bénéfice d une chimiothérapie et ainsi d’éviter des effets indesirables inutiles. Cet examen est prescrit après décision de la Reunion multidisciplinaire d oncologie et est prise totalement en charge.

3/RADIOTHERAPIE
Traitement standard après un traitement conservateur afin de diminuer le taux de récidive locale.
L’irradiation peut porter sur le sein seul avec ou non un supplément sur la zone opérée (boost) à raison de 25 séances à 30 séances d’une durée maximum de 20mns, cinq jours par semaine pendant 5 à 6 semaines et peut également porter sur les aires ganglionnaires.
Le delai de demarrage de la radiotherapie par rapport à la chirugie ne doit pas excéder 8 semaines.
Elle n’empeche pas d’avoir une activité normale.
Il faut éviter les bains, la piscine, l’eau chaude appliquée localement, les produits irritants et l’exposition au soleil est interdite durant les deux mois qui suivent.
Les effets secondaires sont un effet « coup de soleil » sur le sein atténuable par l’application de crème hydratante localement.

4/HORMONOTHERAPIE
Il existe à la surface de certaines cellules cancéreuses des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone.
Les anti oestrogènes peuvent ainsi empecher la croissance de la cellule cancereuse: c’est le TAMOXIFENE que l’on administre à la dose de 1 cp: pendant 5 ans en préménopause. Les effets secondaires sont thrompoemboliques et utérins, d’où la nécessité d’une surveillance gynécologique rigoureuse.
Actuellement, une nouvelle classe de molécules, les ANTI-AROMATASES empeche, la conversion des androgènes en oestrogènes et donc diminue l’effet de ces derniers. Ils sont prescrits chez la femme menopausée et diminuent au moins aussi efficacement que le tamoxifène les taux de recidive. Les effets secondaires sont essentiellement des douleurs articulaires.
LA CASTRATION chirurgicale ou medicale qui consiste à enlever les ovaires ou à injecter un analogue de la LH-RH peut être indiquée dans certains cas chez la femme non ménopausée.

LA SURVEILLANCE après traitement amène à consulter deux fois par an et à pratiquer une mammographie annuelle ainsi qu’un dosage du CA 15.3 dans le sang.
Un soutien par un PSYCHOLOGUE ainsi que la participation à des groupes de parole ou à des associations de patientes peuvent être très utiles pour diminuer l’anxiété liée à cette maladie.

LES CANCERS GENETIQUES sont liés à une mutation BRCA1 ou BRCA2 qui sera recherchée si nécessaire à l’issue d’une consultation d’ONCOGENETIQUE et impliquent en cas de positivité d’effectuer une mastectomie bilaterale et/ou une ovariectomie bilatérale préventives après 40 ans, nécessitant donc information et délai de reflexion; la consultation est indiquée lorsqu’il y a 3 sujets atteints de la même branche ou 2 avant 40ans ou bilatéral ou chez l’homme ou avant 30ans.

La Reconstruction mammaire peut être envisagée apres mastectomie.
-Soit immédiatement lors d'une mastectomie avec conservation de l’étui cutané, et parfois conservation de l’aréole et du mammelon.
Ces techniques consistent le plus souvent à la mise en place d une prothèse , méthode simple et présentant peu de complications comparées a la reconstruction par lambeaux musculocutaneograisseux 
La prothèse est posée en retropectoral et peut etre définitive ou transitoire, ou expandeur , que l'on gonle progressivement jusqu'à obtention du volume final souhaite et qui sera remplacée par une prothèse definitive ensuite.
-Soit secondairement par la mise en place d’une prothèse  après une ou deux séances de lipofilling .
le lipoffilling est l'injection de tissu graisseux au niveau de la zone à reconstruire, ayant pour but d'améliorer la qualité et l épaisseur de cette zone avant la pose de la prothèse . Le prélèvement de cette graisse se fait par lipoaspiration au niveau de l'abdomen ou de la région fessiere et s'effectue en ambulatoire .
Le lipoffilling peut suffire à reconstruire le sein dans certains cas mais la perte de volume est d'environ 30% et nécessite des reinjections .
L'autre alternative est la reconstruction par lambeau cutaneo musculo adipeux  avec ou sans prothese. Le plus souvent , il s'agit de lambeau de muscle grand dorsal, le résultat étant très naturel et l'intervention relativement simple et peu risquée. La lambeau de muscle grand droit de l'abdomen , très pratique il y a une quinzaine d'années est progressivement delaissé au profit du DIEP, du fait de résultats esthétiques identiques avec de moindres complications post opératoires. Il s'agit de techniques de microchirurgie pratiquées dans des centres hyperspecialisés .